António Gentil Martins

Médico

Na análise que O DIABO hoje publica, o Doutor Gentil Martins faz o balanço de quase quatro décadas de funcionamento do Serviço Nacional de Saúde, aponta-lhe as deficiências e sugere alternativas.

Cirurgião dos mais conceituados no universo médico europeu, António Gentil Martins formou-se na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa em 1953 e especializou-se em Londres. Chefiou o Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital de Dona Estefânia durante 34 anos, foi Bastonário da Ordem dos Médicos e presidente da Associação Médica Mundial.

Neto materno de Francisco Gentil, fundador do Instituto Português de Oncologia, em Lisboa, criou nesta instituição a primeira Unidade Multidisciplinar de Oncologia Pediátrica a nível mundial. É conselheiro da Organização Mundial de Saúde. Foi agraciado com a Grã-Cruz da Ordem do Infante D. Henrique. 

Comemorou-se há pouco, com grande pompa e circunstância, o Serviço Nacional de Saúde (S.N.S.), considerado a maior conquista de Abril (!), o que nem sequer contestamos. Vale a pena considerar a sua utilidade, viabilidade, sustentabilidade e gestão, mas sobretudo o seu modelo.

Ninguém duvidará da sua utilidade. Contudo, se os resultados têm sido bons, poderiam certamente ter sido melhores. Foi indiscutivelmente positiva a universalidade, mas errado o modelo escolhido, sem liberdade de escolha do Médico ou da Instituição. E penso que o melhor que tem tido o S.N.S., bem como o seu êxito, se devem sobretudo à qualidade dos seus profissionais, e não ao seu modelo.

Da viabilidade e sustentabilidade, a manter-se a orientação destes últimos 35 anos, duvido que alguém sinceramente ainda duvide da inviabilidade, a menos que surjam alterações muito profundas. Nem mesmo a revisão constitucional, que mudou a irresponsável gratuitidade “constitucionalmente” obrigatória para apenas tendencial, veio solucionar devidamente o problema.

Finalmente, quanto à gestão, também não nos parece razoável acreditar que deva ser mantida. Qualquer Sistema de Cuidados de Saúde num País que se pretende livre e democrático, obriga ao respeito de alguns princípios fundamentais: um deles é, certamente, a liberdade de escolha, associada à universalidade de acesso a tudo aquilo que é fundamental e está dentro dos recursos existentes.

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Esses princípios não podem deixar de ser a base do Sistema, embora saibamos que nenhum modelo é perfeito ou infalível, e terá sempre que ser adaptado às condicionantes e circunstâncias concretas de cada Sociedade, a nível nacional, regional e até mesmo local. Não será válido tratar de forma igual aquilo que é diferente. E teremos de tomar também em consideração, até, as características epidemiológicas de cada situação.

Anos atrás, afirmou a então ministra da Saúde que a liberdade de escolha é incompatível com o actual Serviço Nacional de Saúde. Se assim é, então, haverá que mudá-lo!

Um dos argumentos avançados para não haver liberdade de escolha no nosso S.N.S. é que seria muito mais caro. Caberá lembrar as declarações de Pedro Gomes, coordenador do Sistema Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia (SIGIC): sai mais barato cerca de 60% pagar a produção (cirúrgica) adicional, aos Privados, em relação à produção habitual feita nos Públicos…

Uma das grandes conquistas da nossa civilização, foi o reconhecimento dos Direitos Humanos, que não são exclusivos do homem são, e se tornam ainda mais importantes para o homem doente, limitado na sua capacidade de defesa. É fundamental pagar quando se está saudável e não quando se está doente e fragilizado.

Na solidariedade Médico/Doente reside a essência da verdadeira Medicina, técnica e humana. E quando tanto se fala de solidariedade e de humanização, que forma melhor de humanização do que facilitar e permitir a relação privilegiada Doente/Médico?

Num Estado com preocupações sociais de equidade e justiça, o objectivo será certamente estender a todos o benefício que só alguns privilegiados têm: a liberdade de cada um ter o “seu” Médico, e não apenas um Médico, quando não se lhe dá outra solução. A escolha deverá ser feita pela qualidade dos serviços prestados, e não pelo seu custo. Afinal, o essencial é uma política de verdade, objectiva e não apenas “politicamente correcta”, para que os cidadãos possam fazer opções esclarecidas e conscientes. E temos de tomar em consideração as expectativas, os desejos, as experiências dos Doentes e o grau de satisfação das Pessoas.

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Quando o SNS foi proposto, afirmava-se que ao Estado competiria fornecer serviços de Saúde a todos, e que a iniciativa privada era apenas complementar, o que pensamos errado. O Estado deverá, sim, ser regulador e garante, mas não necessariamente o prestador. Um Sistema que privilegia as Convenções é socialmente mais justo e medicamente mais eficaz, ponto de equilíbrio entre as vantagens e inconvenientes dos Sistemas Estatais e os de puro liberalismo ou negócios sem fronteiras. A Medicina não deve nunca ser considerada como negócio, mas apenas representar a justa compensação pelo esforço produzido e pelos resultados alcançados. Em qualquer dos casos, não podemos considerar a saúde apenas numa óptica de despesa, já que uma população doente não é produtiva. A boa saúde representa, de facto, um bom investimento.

Todos sabem que a saúde custa dinheiro e que é cada vez mais cara, não só pelas novas tecnologias, pelos novos medicamentos, pela maior longevidade, pela melhor informação dos Doentes e suas maiores exigências, etc., etc.. É evidente que as verbas atribuídas à saúde condicionam a qualidade do Sistema e terão sempre de aumentar. Se é um facto que é indispensável reduzir ao máximo o desperdício, para manter o mesmo nível será necessário aumentar, e não diminuir, os recursos financeiros atribuídos à saúde.

E como a economia cresce mais devagar do que os custos com a saúde, tem de se compreender que não é verdadeiro nem honesto prometer, demagogicamente, o impossível: dar tudo, sempre, a todos, e a custo zero! Se a vida humana não tem preço, não é menos verdade que os cuidados de saúde custam dinheiro.

Pensamos que a solução ideal será a de um Seguro Nacional de Saúde, único, independente do OGE, dirigido por entidade indiscutivelmente qualificada, para o qual todos deverão contribuir de acordo com as suas posses, competindo ao Estado, com as suas verbas próprias, pagar os prémios desse Seguro Nacional àqueles que, por manifesta insuficiência económica, não o possam fazer. Curiosamente, um Seguro Nacional de Saúde foi agora também defendido pelo antigo ministro Paulo Mendo, na recente reunião da Associação Portuguesa para o Desenvolvimento Hospitalar.

Esse Seguro Nacional que propomos, directamente ligado à Medicina Convencionada, seria o modelo socialmente mais justo e eficaz, com liberdade de escolha, custos controlados, fundamentalmente gratuito na altura da necessidade, e permitindo a cobertura total do País. A Classe Médica deve merecer confiança e não ser constantemente usada como bode expiatório, por demagogos e irresponsáveis argumentando (sem sequer tentarem esclarecer-se) que a liberdade de escolha levaria a um aumento incomportável de consumo nos cuidados de saúde. Esses iluminados parecem nunca ter notado que nos Sub-Sistemas que existiam, com livre escolha e pagamento por Acto Médico (caso dos CTT, TLP, PSP, Ministério da Justiça, SAMS, etc.), o número de consultas era até inferior ao dos Serviços Públicos, os das então Caixas de Previdência.

A existência de Seguros Complementares será um direito, mas estes terão de ser inclusivos e irrevogáveis, e não sujeitos aos clássicos, e profundamente errados, critérios de risco, utilizados actualmente pela Seguradoras, para que assim os “prémios” se tornem mais apetecíveis.

Cada Doente deverá conhecer o que custa à Sociedade tudo aquilo que lhe é dado, bem como o Médico deverá conhecer os custos do que solicita ou prescreve, pois o que se gastar a mais, e inutilmente, num lado, irá certamente fazer falta noutro.

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É indispensável o máximo rigor na avaliação de resultados. Compete à Sociedade Civil, ou seja, a todos nós, fazer as opções, conscientes contudo de que o dinheiro é limitado e só se pode oferecer e gastar o que a economia permite. Entre Cuidados Secundários e Primários há que estabelecer uma ligação segura e preferencial. Com verbas limitadas, haverá sempre que estabelecer prioridades e fazer opções, até muitas vezes dolorosas, por exigirem verdade e realismo, o que, frequentemente, os maus políticos se esquivam a assumir.

A Clínica Geral é, sem dúvida, a base de qualquer Sistema de Saúde minimamente válido, sem esquecermos que a saúde é transversal e multi-factorial e que o papel da chamada Saúde Pública, fundamentalmente da responsabilidade do Estado, é absolutamente essencial. A Medicina do Estado, com Médicos funcionários, com remuneração igual para todos, e independente da qualidade e quantidade do trabalho realizado, e sobretudo sem liberdade de escolha, sofre da consequente despersonalização, insegurança e muitas vezes insatisfação, além de diluir a responsabilidade perante o doente, que se entrega à “Instituição” e não ao SEU Médico.

No Sistema Convencionado, a remuneração dos profissionais corresponderá, pelo menos tendencialmente, ao seu mérito profissional e à quantidade de esforço produzido e ao trabalho realizado, tendo uma base fixa, de segurança, a complementar pelos actos médicos efectuados. Sem Médicos bem tratados, estimulados e com boas condições de trabalho, nunca haverá, globalmente, boa Medicina. É fundamental privilegiar a relação pessoal Médico/Doente. Impõe-se valorizar o potencial humano e ter estabilidade.

Se a Clínica Privada será sempre um direito inalienável numa Sociedade livre, também é verdade que ela não é acessível a todos, mas apenas àqueles com maior capacidade económica, não sendo assim uma solução socialmente válida e justa.

Para nós, a exclusividade obrigatória é um erro e uma limitação injusta da liberdade, após se terem cumprido os compromissos contratualmente assumidos.

Defendemos a existência de Centros de Referência, mas também que existam Serviços Hospitalares, Públicos ou Privados, com diferentes graus de qualificação e correspondente melhoria de compensação financeira, que estimule os profissionais a permanecer nos Serviços onde trabalham. E é também óbvio que é essencial a responsabilização, muito especialmente a das Chefias. Aliás, consideramos fundamental que se promovam as contratações necessárias dos diversos profissionais, e se rejeite liminarmente o recurso a Empresas de contratação de Médicos ou Enfermeiros para o chamado “trabalho temporário”.

As Carreiras Médicas não poderão deixar de continuar a ser valorizadas, com a progressão baseada no mérito, se desejamos Serviços com Especialistas bem qualificados. E também as Ordens Profissionais, como a dos Médicos, devem continuar a ser garantes da “Acreditação”.

É fundamental realçar o que diz o muito celebrado Relatório das Carreiras Médicas, de que foi Relator o Professor Miller Guerra, e de que tanto falam os grandes defensores do actual modelo de S.N.S., que em regra se esquecem de fazer referências fundamentais ao seu conteúdo: a “saúde como investimento e não como despesa” (pág. 17), a “qualidade dos profissionais” (pág. 20), a “necessidade de aproveitar todas as potencialidades possíveis, sejam elas Privadas, de Solidariedade Social ou Estatais” (pág. 38), “valorizar a política de proximidade” (pág. 63), a “liberdade de escolha” (pág. 105), o “pagamento por Acto Médico” (pág. 193), e ainda a “acumulação com a clínica particular” (pág. 195)!

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Dizer que a liberdade de escolha, que defendemos, está limitada porque se procura sempre ir onde se encontram as melhores condições técnicas, é no fundo confundir a árvore com a floresta, já porque se poderá ir, sem aumento de encargos, ao Público, Social ou Privado, igualmente pagos pela acção que exercerem.

E mesmo que o custo fosse até levemente superior, o que acreditamos não acontecerá através do modelo responsável que propomos, não compensaria o maior grau obtido na eficácia, na satisfação e na felicidade das Pessoas, que todos dizem, e aliás bem, ser o objectivo fundamental das políticas de saúde e da acção dos Governos?

Pensamos ter sido pena que o importantíssimo trabalho liderado por Daniel Serrão em 1998, “Reflexões sobre a Saúde – Recomendações para uma Reforma Estrutural”, não tenha tido a atenção que merecia. Era certamente indispensável e útil reanalisá-lo!

É indispensável a existência de uma visão estratégica a médio e longo prazo para o País, na qual as vertentes da saúde, da educação e da justiça são certamente vectores principais. E importa mudar comportamentos, se queremos uma Sociedade mais saudável, o que necessariamente terá de começar na infância. Importa a implementação de todo um Programa de educação e literacia na saúde, que permita aos cidadãos estarem bem informados e capacitados, para utilizar melhor os recursos disponíveis e até ajudar os outros, promover a prevenção da doença através de comportamentos correctos, alimentação adequada, exercício físico, etc., etc., e que, quando doentes, possam participar responsavelmente nas tomadas de decisão que lhes digam respeito.

Eles e os seus familiares serão sempre factor fundamental, sobretudo nos denominados Cuidados Continuados, em que o voluntariado e as relações inter-geracionais, assumem particular relevância.

Concluindo: Pensamos que a solução mais económica, mais satisfatória e socialmente mais justa, quer para Pessoas quer para Profissionais, é a existência de um Seguro Nacional de Saúde, único, independente do OGE, baseado em Convenções, permitindo uma medicina de livre escolha, personalizada, organizada, motivadora de progresso e qualidade, assegurando continuidade de cuidados, financeiramente comportável e realista.

Na saúde, o grande problema é que se exige mesmo a “vontade de mudar”, o que os Políticos, da Direita à Esquerda, não têm tido a coragem de fazer, com receio de perderem as eleições seguintes, face à ideia, largamente propagandeada, de que o S.N.S é a jóia da coroa do 25 de Abril.

A Sociedade Civil não deverá deixar de pressionar os Políticos no bom sentido, o da mudança!

Isto porque aos Médicos competirá sempre dar tudo o que estiver ao seu alcance e que entendam ser melhor para os seus Doentes.